La pelvi femminile, è un insieme di organi e strutture situate nella porzione caudale del bacino.
I margini che interessano questa parte anatomica sono:
- Osso sacro
- Coccige
- Sinfisi pubica
- Tuberosità, spine e branchie ischio – pubiche.
La pelvi e le ossa del bacino sono in rapporto con muscoli e ossa dell’arto inferiore; queste due porzioni anatomiche si influenzano vicendevolmente.
Miologia
La muscolatura della pelvi è prevalentemente statica, con contenuto di fusi neuromuscolari notevole e secondo solo al numero di fusi del diaframma respiratorio.
Il perineo è l’insieme delle parti molli, coperte dalla cute, che chiudono inferiormente il bacino garantendo le funzioni di continenza, di evacuazione e della vita sessuale. La sua componente muscolare forma una losanga che si congiunge a livello del margine inferiore della sinfisi pubica e anteriormente alle tuberosità ischiatiche, posteriormente all’apice del coccige.
Il perineo maschile e femminile presentano una porzione posteriore o triangolo o perineo anale caratterizzato dall’orifizio anale.
Il perineo anteriore, invece prende il nome di triangolo anteriore o urogenitale, che nell’uomo è caratterizzato dalla presenza dei genitali esterni e dall’uretra e nella donna dalla vagina e dall’uretra.
Nel complesso, il perineo è composito di formazioni muscolari e fasciali così composte in ordine dalla più profonda alla più superficiale:
- Diaframma pelvico con le sue fasce;
- Muscolo sfintere esterno dell’ano;
- Trigono o diaframma urogenitale
- Muscoli superficiali del perineo;
- Muscoli ischio - cavernosi e bulbo - cavernosi;
- Muscolo trasverso superficiale del perineo.
Il diaframma pelvico è rappresentato da una lamina muscolare che, in corrispondenza della parte mediana e anteriore risulta incompleta e si chiude vicino allo stretto inferiore. Si rappresenta generalmente come ‘cupola rovesciata’ a concavità superiore e convessità inferiore. La componente muscolare è costituita dai muscoli ischio-coccigei e dai muscoli elevatori dell’ano. Il tono del diaframma pelvico conferisce stabilità al pavimento pelvico.
Il muscolo ischio coccigeo costituisce la porzione postero- superiore del diaframma pelvico completando in dietro il muscolo elevatore dell’ano.
Il muscolo elevatore dell’ano è il maggior rappresentante del diaframma pelvico. Questo muscolo origina lateralmente dal ramo superiore del pube fino alla spina ischiatica.
Il muscolo sfintere esterno dell’ano è il muscolo che circonda la parte terminale del retto e canale anale. Di questo muscolo si distinguono una porzione superficiale e una porzione profonda. Le fibre della porzione anteriore sono importanti per il loro decorso in quanto formano il centro tendineo del perineo, insieme a quelle mediali dei muscoli trasverso profondo e superficiale del perineo. Lo sfintere esterno dell’ano è innervato dai nervi rettali inferiori e dalla porzione motoria dei nervi pudendi.
Il diaframma o trigono urogenitale si trova al di sotto del diaframma pelvico e risulta essere una lamina muscolo aponeurotica dello spessore di 1 cm di forma triangolare. La sua contrazione chiude la porzione anteriore della pelvi e chiude l’apertura del diaframma pelvico.
Il muscolo trasverso superficiale del perineo è un muscolo pari, lungo nell’uomo ma più sottile nella donna, che origina dalla faccia interna della tuberosità ischiatica e termina al centro tendineo del perineo congiungendosi al muscolo controlaterale. È innervato dal ramo perineale del nervo pudendo e la sua contrazione simultanea a quella del controlaterale mette in tensione il centro tendineo del perineo.
Il compartimento muscolare più superficiale interessa il terapista della riabilitazione per le problematiche di gestione del dolore, delle disfunzioni sessuali e la sua conoscenza ci permette di fare considerazioni attendibili senza il bisogno di fare osservazioni endocavitarie.
Il muscolo pelvico è composto sostanzialmente da fibre fasiche, studi su cadavere confermano che la quota maggiore di fibre fasiche è situata nel perineo posteriore e la fasicità è legata ad una esigenza funzionale.
Le fibre che si contraggono sono prima quelle toniche e poi quelle fasiche.
Il pavimento pelvico si modifica: [1](Lamberti, 2016)
lo stress, lo sport, e la gravidanza possono modificare la funzionalità di questo muscolo.
I segni che indicano modificazioni funzionali sono:
- un perineo che non si contrae (non contracting pelvic floor)
- perineo che non si rilassa (non relaxing pelvic floor)
- perineo afunzionale (A-functional pelvic floor)
A questi segni sono correlati delle condizioni quali:
- pelvic floor under activity
- pelvic floor over activity
- pelvic floor inactivity (Antonella Biroli)
Innervazione
L’innervazione di questi muscoli è sostenuta dai nervi spinali da L5 a S5.
Cenni fisiopatologici
l dolore cronico
“Il dolore è un'esperienza soggettiva di entità complessa che si associa a veloci modificazioni neurovegetative, affettivo emotive e cognitive.[2]” Il dolore è dapprima nocicettivo, diventa neuropatia quando si sviluppa la malattia. Le cause del dolore possono essere biologiche, psicologiche o relative al contesto. Tra le cause biologiche il fattore più predisponente al dolore è l’infiammazione cronica, che viene mediata dal mastocita. [3]
Se le condizioni non sono acute e sono presenti i meccanismi di sensibilizzazione centrale la condizione può essere considerata cronica indipendentemente dal periodo di tempo. [4]
Il dolore pelvico cronico nelle donne non è esclusivamente associato al ciclo mestruale, al rapporto sessuale o alla gravidanza[5], ma è sufficientemente severo da causare disabilità funzionale o da richiedere cure mediche.[6]
[1]“Rieducazione pelvi-perineale. Livello avanzato” – corso ECM- Gianfranco Lamberti, Milano, in data 9-10 Aprile 2016.
[2]Gelbaya TA, El- Halwagy HE, Focus on primary care: chronic pelvic pain in women CME review article. Obstet and Gynecol Survey 2001; 56 (12): 757-63.
[3] Kinet JP. The essential role of mast cells in orchestrating inflammation. Immunol Rev 2007; vol 217,1: 5-7. 10. Theoharides TC, Kempuraj D, Tagen M et al. Differential release of mast cell mediators and the pathogenesis of inflammation. Immunol Rev 2007; vol 217(1): 65-78.
[4] Alappattu MJ, Bishop MD., Phycological factors in chronic pelvic pain in women: relevance and application of the fear avoidance model of pain, Phys Ther. 2011 Oct; 91 (10): 1542-50 Epub 2011 Aug 11. Level of Evidence: 2C.
[5] Diaz Mohedo E., Baròn Lopez FJ, Pineda Galàn C, Dawid Milner Ms, Suarez Serrano C, Medrano Sànchez E., Discriminating power of CPPQ-Mohedo: a new questionnaire for chronic pelvic pain in women: relevance and application of the fear-avoidance model of pain, J Eval Clin Pract. 2011 Oct 26. Level of Evidence: 2C.
[6] Silva GP, Nascimento AL, Michelazzo D, Alves Junior FF, Rocha MG, Silva JC, Reis FJ, Nogueira AA, Poli Neto OB, High prevalence og chronic pelvic pain in women in Ribeira O Preto, Brazil and direct association with abdominal surgery, Clinics 2011, Level of Evidence 2B.
